Borang A

No. Permohonan : .............................


BORANG PERMOHONAN PERGERAKAN / PINJAMAN PERALATAN ICT SEWAAN


Nama Pemohon : Tujuan :
Jawatan : Tempat Digunakan :
Bahagian : Nama Pengeluar :


Bil. No. Siri Pendaftaran / No. Siri Peralatan Keterangan Peralatan Tarikh (Lulus / Tidak Lulus) Tarikh Catatan
Dipinjam Dijangka Pulang Dipulangkan Diterima
Saya bersetuju dan berjanji bahawa :
1. Saya akan menjaga peralatan ICT ini dengan baik.
2. Saya akan bertanggungjawab di atas sebarang kerosakan atau kehilangan disebabkan oleh kecuaian diri saya sendiri dan akan bersedia untuk menerima sebarang tindakan yang dikenakan oleh KPT sekiranya perlu.
3. Saya akan menyerahkan semula peralatan ICT tersebut pada tarikh yang telah dipersetujui atau jika dikehendaki berbuat demikian pada bila-bila masa.


  ........................................................
  (Tandatangan Peminjam)
  Nama :
  Jawatan :
  Tarikh :


  ........................................................
  (Tandatangan Pelulus)
  Nama :
  Jawatan :
  Tarikh :


  ........................................................
  (Tandatangan Pemulang)
  Nama :
  Jawatan :
  Tarikh :


  ........................................................
  (Tandatangan Penerima)
  Nama :
  Jawatan :
  Tarikh :



Terima Kasih kerana menggunakan Sistem eICT